居家環境改造申請表
填寫日期
(西元)
申請日期
(民國)
93
94
95
96
97
98
99
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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28
29
30
31
日
姓 名
聯 絡 人
聯絡電話
聯絡時間
上午
中午
下午
E-MAIL
預約時間
9:00~9:50
10:00~10:50
11:00~11:50
1:00~1:50
2:00~2:50
3:00~3:50
4:00~4:50
身心障礙手冊
有
無
聯絡地址
備 註
請簡述居家環境狀況